中新網(wǎng)北京1月17日電(趙方園)1月17日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局各單位負(fù)責(zé)人就2025年工作安排進(jìn)行了介紹。中新健康從新聞發(fā)布會上獲悉，2024年我國醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余，醫(yī)保基金安全可持續(xù)。

對于醫(yī)藥行業(yè)來說，創(chuàng)新藥迎來利好。國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，今年年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。2018年以來，國家組織藥品耗材集采共節(jié)約了4400億元，其中3600億用于支持談判的創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，“也就是說集采節(jié)約的資金的80%都用于支持創(chuàng)新藥。”

醫(yī)藥反腐也被提及，國家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長丁一磊表示，在媒體播放的醫(yī)藥領(lǐng)域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價(jià)格虛高的重要根源。這些涉案人員的現(xiàn)身說法說明了藥價(jià)虛高既是價(jià)格問題，又是腐敗問題。

2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在今日在京召開的國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會上表示，2024年，國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，堅(jiān)決看護(hù)好人民群眾的“治病錢”“救命錢”，不斷加大基金監(jiān)管力度，堅(jiān)持零容忍、出重拳，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為，構(gòu)筑起“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢。

一是強(qiáng)化檢查懲處力度。2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀(jì)檢等部門立案調(diào)查，真正架起監(jiān)管的高壓線。

二是強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管。研究開發(fā)一系列管用有效的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，為飛行檢查、打擊欺詐騙保、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐。全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線索追回近1億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)，挽回醫(yī)保基金損失31億元。積極推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，開啟“碼上監(jiān)管”新階段。

三是強(qiáng)化行業(yè)自律。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的理念，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，梳理制定問題清單，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，主動(dòng)自覺規(guī)范醫(yī)保基金使用行為；壓實(shí)定點(diǎn)零售藥店主體責(zé)任，廣泛組織醫(yī)藥企業(yè)和藥店參加藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)；壓實(shí)醫(yī)務(wù)人員主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”，引導(dǎo)相關(guān)人員自覺管好手中“一支筆”。

四是強(qiáng)化社會監(jiān)督。首次召開社會監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會，首次公開發(fā)放20萬元最高獎(jiǎng)勵(lì)，凝聚全社會力量共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

藥價(jià)虛高既是價(jià)格問題，也是腐敗問題

“怎么持續(xù)通過集采擠出藥耗價(jià)格虛高水分，既反醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗，又減群眾負(fù)擔(dān)？”對此，國家醫(yī)保局價(jià)格招采司司長丁一磊表示，在媒體播放的醫(yī)藥領(lǐng)域反腐視頻，深刻指出了部分藥品價(jià)格虛高的重要根源。這些涉案人員的現(xiàn)身說法說明了藥價(jià)虛高既是價(jià)格問題，又是腐敗問題，具體體現(xiàn)在三個(gè)方面：

一是生產(chǎn)同一種藥品的企業(yè)有若干個(gè)，哪個(gè)生產(chǎn)企業(yè)的藥品能進(jìn)院，進(jìn)院能賣多少，相當(dāng)一部分是由代理商在操作。

二是虛高藥價(jià)的大部分由代理商獲取，并流向灰色地帶，既加重群眾負(fù)擔(dān)，又污染了行業(yè)生態(tài)，而生產(chǎn)企業(yè)卻沒有獲得相應(yīng)收入。

三是在代理商眼里，從生產(chǎn)企業(yè)拿貨的底價(jià)和其銷售價(jià)之間的價(jià)差大、適應(yīng)癥萬能，才是好藥、才好操作，而藥的質(zhì)量好壞反而并不是決定因素。

丁一磊表示，集中帶量采購就是針對這樣的行業(yè)現(xiàn)象，擠出藥耗價(jià)格虛高水分、減輕群眾負(fù)擔(dān)、凈化流通環(huán)境的作用，概括起來是四個(gè)方面。

一是集采阻斷灰色空間。集中和帶量這兩個(gè)關(guān)鍵操作，跳開了代理商環(huán)節(jié)，醫(yī)院公布采購量，生產(chǎn)企業(yè)公開競爭，中標(biāo)企業(yè)藥品直接進(jìn)醫(yī)院，按照醫(yī)院預(yù)先報(bào)量銷售。企業(yè)一次集采中標(biāo)，就可實(shí)現(xiàn)進(jìn)入全國或地區(qū)大批醫(yī)院和規(guī)模化銷售，不需要代理商這個(gè)環(huán)節(jié)再去逐個(gè)醫(yī)院的進(jìn)院和維護(hù)。集中帶量采購讓藥品銷售的核心競爭力由水面下的灰色操作轉(zhuǎn)變?yōu)殛柟庀碌墓_競爭，由此形成了藥價(jià)降低的主要空間。

二是集采遵循市場規(guī)律。集采非新藥，新藥不集采，集采的藥品耗材是有多家企業(yè)生產(chǎn)的，在產(chǎn)能大于需求的前提下，生產(chǎn)企業(yè)爭取交易機(jī)會，且尊重供求關(guān)系是商品領(lǐng)域普遍規(guī)律。從醫(yī)保的角度來看，希望競爭激烈度保持在合理范圍，但這需要行業(yè)自身走到差異化發(fā)展道路上，主動(dòng)避免在同一種成分、同一個(gè)靶點(diǎn)上過度重復(fù)立項(xiàng)，避免加劇供大于求，醫(yī)保部門愿意看到一個(gè)藥物由適量的企業(yè)生產(chǎn)，希望產(chǎn)能和需求基本匹配，不愿看到37家甚至50家企業(yè)同時(shí)生產(chǎn)一種藥物，產(chǎn)能數(shù)十倍、數(shù)百倍于需求，這種情況下，市場競爭的壓力必將把價(jià)格拖到谷底。

三是集采促進(jìn)動(dòng)能轉(zhuǎn)換。2024年醫(yī)保目錄新增了38種創(chuàng)新藥，給藥企極大鼓舞。這恰恰是因?yàn)榧胁少徆?jié)約基金留出來的空間，2018年以來，國家組織藥品帶量采購累計(jì)節(jié)省醫(yī)保基金4400億元左右，其中用于談判藥使用超3600億元。也就是說“老藥”集采省下來的錢80%用于創(chuàng)新藥，自助餐沒有降檔，而是保證質(zhì)量的前提下老菜品批量采購，且增加了很多新菜，集采充分發(fā)揮了減負(fù)擔(dān)、騰空間、促改革的動(dòng)能轉(zhuǎn)換作用，符合促進(jìn)新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展方向。

四是集采符合民心民意。集采惠及廣大人民群眾，在過去5年里，許多終身服藥的慢病患者負(fù)擔(dān)顯著減輕，許多收入不甚寬裕的群體也有能力負(fù)擔(dān)起更高級的藥物，更多聽障人士有條件用上人工耳蝸，更多老年人有意愿換上一口好牙。絕大多數(shù)患者歡迎集采，世界衛(wèi)生組織也多次推介中國的做法，人民群眾的支持與信任是集采越走越穩(wěn)的最大靠山。

“當(dāng)然，也有少數(shù)群眾本著‘一分價(jià)錢一分貨’的樸素觀點(diǎn)，擔(dān)心降價(jià)后的藥品質(zhì)量。”丁一磊表示，國家集采走過的5個(gè)年頭已經(jīng)證明藥品質(zhì)量值得信任。在此，也呼吁大家擦亮眼睛，虛高的價(jià)格原來就沒有形成企業(yè)利潤、沒有用在質(zhì)量上、沒有用來研發(fā)創(chuàng)新藥，而是進(jìn)入了中紀(jì)委專題片中腐敗分子家中的夾墻里。希望全社會共同形成藥價(jià)虛高部分堅(jiān)決擠壓的共識和磅礴力量。

針對一些醫(yī)藥企業(yè)因商業(yè)賄賂等行為被各地醫(yī)保部門給予懲戒等問題，國家醫(yī)保局價(jià)采中心副王小寧表示，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域回扣、帶金銷售等行為嚴(yán)重?cái)男袠I(yè)風(fēng)氣，導(dǎo)致藥品耗材的價(jià)格被層層加碼，最終轉(zhuǎn)嫁到患者頭上，嚴(yán)重?fù)p害了群眾的切身利益。

創(chuàng)新藥迎多重利好：年內(nèi)形成丙類目錄

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，7年來，國家醫(yī)保藥品目錄已經(jīng)累計(jì)新增了835個(gè)新藥好藥，特別是去年醫(yī)保新增的全球新的創(chuàng)新藥達(dá)到了38種，創(chuàng)歷年新高，醫(yī)保部門真正支持創(chuàng)新，支持真創(chuàng)新，支持差異化創(chuàng)新的導(dǎo)向進(jìn)一步得到了彰顯。

同時(shí)，對于社會各界高度關(guān)注的丙類藥品目錄，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2025年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。

丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時(shí)無法納入醫(yī)保目錄但創(chuàng)新程度很高、具有顯著臨床應(yīng)用價(jià)值、患者獲益顯著的藥品。國家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將丙類目錄藥品納入產(chǎn)品責(zé)任保障范圍。同時(shí)，也將打通丙類目錄與基本醫(yī)保目錄間的通道，做好銜接。

丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計(jì)劃于2025年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照基本醫(yī)保目錄調(diào)整程序，但會堅(jiān)持發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，制定過程中充分調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)行業(yè)專家等參與積極性，丙類目錄的商保結(jié)算價(jià)格由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。

同時(shí)，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保支付政策，對于丙類目錄藥品可不計(jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例原則上可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。具體工作方案將在完善后爭取盡快公開征求社會意見。

此外，由于丙類目錄需要與商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對接，需要留有一定時(shí)間，從今年開始國家基本醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整時(shí)間會適當(dāng)提前，預(yù)計(jì)4月初開始申報(bào)，爭取9月份完成。為盡量減少對行業(yè)的影響，今年我們擬采取預(yù)申報(bào)的過渡措施，預(yù)計(jì)今年5月底前獲批的新藥可提前進(jìn)行申報(bào)，在專家評審前正式獲批就可以參加評審。(完)

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